| (H) 574-271-8996 | (O) 574-231-2318 |
| 借用單位 | South Bend Chinese Language School (IN) | 負責人 | Wei Chou | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| Small Lion Mask (head) | 2 | Green small lion mask (head) | |||||||||
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| 申請日期 | 01/13/2005 | 使用日期 | 02/12/2005 | ||||||||
| 領取日期 | ASAP | 歸還日期 | 2/14/2005 | ||||||||
| 申請人 | Edward Lu | 電話 |
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| 駕照號碼 | DLN:8929-44-141 | SS# | |
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50906 Sharpstone Ct. | ||||||||||
| Granger, IN 4630 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |