| (H) 765-495-7507 | (O) 765-418-7706 |
| 借用單位 | I LOVE TAIWAN CLUB | 負責人 | 郭政翰 | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| 傳統結婚服飾 | 2 | 新郎新娘各一件 | |||||||||
| 採茶服 | 2 | 還要再加斗笠 | |||||||||
| 小鳳仙裝 | 2 | |
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| 原住民服飾 | 2 | 一男一女 | |||||||||
| 帝王服 | 1 | |
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| 申請日期 | 03/03/2005 | 使用日期 | 4/10/2005 | ||||||||
| 領取日期 | |
歸還日期 | 4/11/2005 | ||||||||
| 申請人 | 郭政翰 | 電話 |
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| 駕照號碼 | |
SS# | |
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430 Wood St Hawkins Hall Rm 934 West Lafayette, IN | ||||||||||
| 47906 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |