| (H) 847-397-4335 | (O) |
| 借用單位 | 固德中華語文學校 | 負責人 | 徐璽雅 | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| 獅頭 | 2 | 舞獅用獅頭 | |||||||||
| 大鼓 | 1 | |
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| 申請日期 | 07/13/2005 | 使用日期 | 07/23/05 | ||||||||
| 領取日期 | 07/23/05 | 歸還日期 | 07/23/05 | ||||||||
| 申請人 | 徐璽雅 | 電話 |
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| 駕照號碼 | |
SS# | |
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105 Dahlia Ct. | ||||||||||
| Rolling Meadows, IL 60008 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |