| (H) 847.696.9717 | (O) 224.805.9519 |
| 借用單位 | Taiwanese American Foundation | 負責人 | Christine Shay | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| bracelets | 36 | with bells attached | |||||||||
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| 申請日期 | 07/29/2005 | 使用日期 | 8/1/05-8/7/05 | ||||||||
| 領取日期 | 7/31/05 | 歸還日期 | 8/10/05 | ||||||||
| 申請人 | Bettina Chang | 電話 |
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| 駕照號碼 | C52006588918 | SS# | 351828642 | ||||||||
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908 tomawadee | ||||||||||
| park ridge, il 60068 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |