| (H) (812)237-7540 | (O) |
| 借用單位 | Indiana State University- TSA | 負責人 | Allen Liu | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| 彩帶裝 | 10 | 跳彩帶五用的服裝及採帶 | |||||||||
| 唐裝和旗袍 | 5 | 小孩及大人的皆可 | |||||||||
| 格格裝 | 5 | |
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| 龍袍 | 1 | |
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| 原住民服裝 | 12 | |
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| 申請日期 | 10/03/2005 | 使用日期 | 01/28/2006 | ||||||||
| 領取日期 | 01/14/2006 | 歸還日期 | 02/04/2006 | ||||||||
| 申請人 | Hsin-hui Peng | 電話 |
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| 駕照號碼 | 1391-15-6726 | SS# | 291042775 | ||||||||
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101 Crawford St. Apt# 322 | ||||||||||
| Terre Haute, IN 47807 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |