| (H) 773-255-9095 | (O) |
| 借用單位 | 芝加哥大學商學院中國同學會 | 負責人 | 王蓁 | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| 敦煌舞蹈服飾 | 1 | 女子古裝+頭飾 | |||||||||
| or 功夫裝 | 1 | 女子功夫上衣+功夫褲 | |||||||||
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| 申請日期 | 10/12/2005 | 使用日期 | 10/12/2005 | ||||||||
| 領取日期 | 10/28/2005 | 歸還日期 | 11/10/2005 | ||||||||
| 申請人 | 王蓁 | 電話 |
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| 駕照號碼 | |
SS# | 326-04-8746 | ||||||||
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5050 S. Lake Shore Drive, Apt. 2515 | ||||||||||
| Chicago, IL 60615 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |