| (H) (217)3527570 | (O) |
| 借用單位 | 香檳中文學校 | 負責人 | 汪良瑋 | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| 兒童中國服飾 | 10 | 男童四件女童六件,男童需有背心,女童需有背心及裙子.(七到九歲兒童) | |||||||||
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| 申請日期 | 11/16/2005 | 使用日期 | 01/29/06 | ||||||||
| 領取日期 | 01/20/06 | 歸還日期 | 02/3/06 | ||||||||
| 申請人 | 汪良瑋 | 電話 |
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| 駕照號碼 | |
SS# | |
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2706 Prairie Meadow Dr. | ||||||||||
| Champaign, IL 61822 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |