| (H) 574-271-8996 | (O) |
| 借用單位 | Chinese Language School at South Bend, Indiana | 負責人 | Hong Chu | ||||||||
| 服飾名稱 | 數量 | 服飾內容 | |||||||||
| Small Lion Head (Mask) | 2 | Green mask | |||||||||
| Baton for Lien-Hsiang Dance | 3 sets | |
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| Pull Bell | 2 | |
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| Drum for Flower-Drum Dance | 1 | |
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| 申請日期 | 11/21/2005 | 使用日期 | 01/28/2006 | ||||||||
| 領取日期 | |
歸還日期 | |
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| 申請人 | Helen Lu | 電話 |
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| 駕照號碼 | 8960-08-5906 | SS# | |
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50906 Sharpstone Ct. | ||||||||||
| Granger, IN 46530 | |||||||||||
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申請人簽名： 承辦人簽名： | |