芝加哥華僑文教服務中心
圖書室保證金退費申請表

中文姓名: 莊梵 會員證號: 280-01
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退費辦法
退證者請填退費申請表，並繳回會員證，本中心於二週內寄回美金二十元支票

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日期： 02/26/2005